치과 치료비, 실손보험으로 돌려받을 수 있을까?

실손은 치과 치료 중 건강보험이 적용되는 급여 부분은 돌려주지만, 충치·잇몸병·임플란트·턱관절 장애처럼 질병코드 K00~K08에 드는 치료의 비급여는 돌려주지 않고, 그 밖의 입안·턱뼈·혀 질환은 비급여까지 돌려줘요(4세대부터는 비급여 특약이 있을 때).

• 치과 치료는 실손에서 어디까지 돌려받나요?
• 턱이 아플 때도 비급여를 못 받나요?
• 가입 시기마다 다른가요?
• 사고로 이가 다쳤다면 어떻게 되나요?
• 건강보험이 적용되는 치과 치료는 무엇인가요?

치과 치료는 실손에서 어디까지 돌려받나요?

실손에서 돌려받는 범위는 진단서에 적히는 질병코드로 나뉘어요. 질병코드는 병의 종류를 정해진 번호로 적은 것이고, 치아와 입안 질환은 K로 시작해요.

급여는 건강보험이 비용 일부를 내 주는 진료이고, 비급여는 건강보험이 안 돼 내가 전부 내는 진료예요.

진단받은 질병코드	실손에서 돌려받는 범위
K00~K08 (충치, 잇몸병, 치아 모양·배열 이상, 턱관절 장애 등)	급여 부분만 돌려받아요. 비급여는 받지 못해요
K09~K14 (턱뼈와 입안의 물혹, 턱뼈 염증, 침샘, 구내염, 입술·혀 질환 등)	급여와 비급여를 모두 돌려받아요

4세대(2021년 7월부터 판매된 실손)부터는 비급여를 특약으로 따로 두어서, 비급여 특약이 있을 때만 위 비급여를 돌려받아요. 특약이 있는지는 보험증권의 가입 담보 목록에서 볼 수 있어요.

임플란트나 금니처럼 비용이 큰 치료는 대부분 비급여라, 치아 질환이면 실손에서 받지 못해요. 2016년 1월 시행된 약관부터 충치·임플란트는 급여만, 입안·혀·턱 질환은 급여와 비급여를 함께 돌려받는 것으로 정리됐어요(금융감독원 보도자료 2015-12-30).

청구할 때 볼 서류	왜 필요한가요
진단서나 처방전 (질병코드가 적힌 것)	K00~K08인지, 그 밖의 코드인지 가려요
진료비 세부내역서	같은 날 치료에서도 급여와 비급여가 항목별로 나뉘어 적혀요
사고였다면 사고 경위를 알 수 있는 자료	얼굴 뼈 골절인지, 다른 사람의 잘못이 있는지 따질 때 필요해요

턱이 아플 때도 비급여를 못 받나요?

턱관절 장애는 질병코드 K07.6이라 K00~K08 안에 들어서, 비급여 치료비는 실손에서 받지 못해요. 턱관절 장애는 입을 벌릴 때 소리가 나거나 턱이 아프고 잘 안 벌어지는 증상을 말해요.

진단	실손 비급여
턱관절 장애 (K07.6)	돌려받지 못해요
턱뼈와 입안의 물혹, 턱뼈 염증 같은 질환 (K09·K10)	돌려받아요

약관이 빼는 기준은 '턱'이라는 말이 아니라 질병코드 K00~K08이에요. 같은 턱 통증이라도 진단서의 코드에 따라 결과가 갈리니, 청구 전에 진단서의 질병코드를 먼저 보면 비급여를 받을 수 있는지 알 수 있어요.

가입 시기마다 다른가요?

2009년 10월 이후 맺은 표준 실손은 모두 'K00~K08 치아 질환의 비급여는 돌려주지 않는다'는 같은 기준을 따라요. 2016년 1월 바뀐 약관 내용은 2009년 10월 이후 가입한 기존 계약에도 똑같이 적용돼요(금융감독원 보도자료 2015-12-30).

바뀌기 전 2009년 10월 약관은 상해든 질병이든 치과 비급여를 모두 빼는 문구였어요. 2016년 개정 뒤로는 입안·턱뼈·혀 질환이면 비급여도 돌려받는다는 기준이 정리됐어요.

4세대와 5세대의 비급여 특약도 같은 K00~K08 제외 문구를 써요(현행 표준약관). 2009년 10월 전에 맺은 실손은 회사마다 약관이 달라서, 내 약관의 '보상하지 않는 사항'에서 치과 항목을 직접 봐야 해요.

사고로 이가 다쳤다면 어떻게 되나요?

넘어지거나 부딪쳐 이가 부러졌을 때 급여 부분은 실손에서 돌려받아요. 비급여 치료비는 판단이 갈릴 수 있어요. 다쳤을 때 적용하는 약관에도 치과치료의 비급여를 빼는 문구가 있는데, 그 범위를 K00~K08로 적어 두었기 때문이에요.

사고로 이가 부러지면 진단서에는 보통 다친 것을 뜻하는 S로 시작하는 코드가 적혀요. 이 경우에도 비급여가 빠지는지는 약관 문구만으로 딱 잘라 말하기 어려워, 보험회사와 다툼이 생길 수 있어요.

얼굴 뼈가 부러진 경우는 약관에 따로 적혀 있어요. 이때는 치아 치료를 뺀 나머지 치료가 비급여라도 돌려받아요. 턱뼈 골절 수술이 여기에 들어가요.

다른 사람의 잘못으로 다쳤다면 상대방에게 치료비를 배상하라고 할 수 있고, 상대가 든 배상책임보험(남에게 입힌 손해를 대신 물어 주는 보험)에 직접 청구할 수도 있어요(민법 제750조, 상법 제724조). 다만 자동차보험이나 산재보험에서 보상받은 의료비는 실손에서 빼고, 내가 실제로 낸 몫만 실손에서 따져요(현행 표준약관).

건강보험이 적용되는 치과 치료는 무엇인가요?

65세 이상이면 틀니와 임플란트도 건강보험이 적용되고, 비용의 30%를 내가 내요(요양급여기준). 임플란트는 한 사람이 평생 2개까지이고, 적용 대상과 범위는 고시에서 정한 조건을 따라요. 65세 미만이면 임플란트와 보철(금니·씌우는 치료처럼 없어진 부분을 채우는 치료)은 비급여예요.

이렇게 급여로 처리된 틀니·임플란트에서 내가 낸 돈은 치아 질환이어도 실손 급여 부분에서 돌려받을 수 있어요. 이때도 실손이 정한 자기부담금, 곧 내가 직접 떠안는 몫은 빼고 돌려받아요.

스케일링은 만 19세 이상이면 1월부터 12월 사이 한 번 건강보험이 적용돼요. 같은 해 두 번째부터는 비급여예요.

근거 자료

• 실손의료보험 표준약관 (2009-10-16판, 2016-01-01 시행판, 현행 2026-09-10 시행판)
• 금융감독원 보도자료 「2016.1.1.부터 개정 실손의료보험 표준약관 시행」 (2015-12-30)
• 한국표준질병·사인분류 K00~K14
• 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 및 고시 (2026-10-16 확인)
• 민법 제750조, 상법 제724조

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※ 이 글은 일반적인 제도·법령 정보이며, 개별 계약의 보장 여부는 가입 시기와 약관에 따라 달라질 수 있습니다.

배진현 최종 수정 2026-10-20