비급여·전액 본인부담·선별급여, 병원비에서 무엇이 다를까?

선별급여와 전액 본인부담은 건강보험 급여 항목이고, 비급여는 건강보험이 처음부터 뺀 항목이에요. 그래서 셋은 본인부담상한제와 실손보험에서 서로 다르게 계산돼요.

• 비급여·전액 본인부담·선별급여는 각각 무엇인가요?
• 어떤 진료가 비급여가 되나요?
• 전액 본인부담은 언제 생기나요?
• 선별급여는 왜 본인부담이 높나요?
• 본인부담상한제와 실손보험에서는 어떻게 다르게 계산되나요?

비급여·전액 본인부담·선별급여는 각각 무엇인가요?

진료비를 전부 냈다는 이유로 "전액 본인부담이면 비급여겠지" 하고 생각하기 쉬워요. 하지만 전액 본인부담은 건강보험 급여 항목인데, 정해진 이유로 환자가 100%를 내는 경우예요(국민건강보험법 제44조).

급여는 건강보험이 비용 일부를 내 주는 진료이고, 그때 환자가 내는 나머지를 본인부담금이라고 해요. 비급여는 건강보험이 처음부터 급여에서 뺀 진료예요(같은 법 제41조).

전액 본인부담과 선별급여는 급여 안에 있어요

선별급여는 효과나 경제성을 더 지켜봐야 하거나 이용을 관리할 필요가 있는 진료를 급여로 넣고, 환자 부담을 높게 정한 항목이에요(같은 법 제41조의4). 먼저 비급여가 어떻게 정해지는지 보면 나머지 둘과 다른 점이 보여요.

어떤 진료가 비급여가 되나요?

비급여는 보건복지부가 규칙으로 정한 진료만 해당해요. 법은 이렇게 정한 비급여를 뺀 나머지를 급여 대상으로 봐요(국민건강보험법 제41조, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조·별표2).

보건복지부 규칙은 비급여를 크게 이렇게 나눠요.

• 일이나 일상생활에 지장이 없는 경우예요. 단순 피로, 주근깨·여드름, 단순 코골이 진료가 여기에 들어가요
• 몸의 꼭 필요한 기능을 고치는 목적이 아닌 경우로, 미용 성형이나 시력교정술, 단순 키 성장 진료가 있어요
• 병이나 다친 곳을 치료하는 것이 직접 목적이 아닌 경우로, 본인이 원해서 받는 건강검진이 대표적이에요
• 건강보험 제도상 급여로 인정하기 어려운 경우도 있어요

비급여는 건강보험이 내 주지 않아서 환자가 전부 내요. 진료비 세부내역서에는 진료 항목마다 급여인지 비급여인지가 적혀 있어요.

전액 본인부담은 언제 생기나요?

전액 본인부담은 급여 진료인데도 법이 정한 경우에 환자가 비용을 100% 내는 것이에요(국민건강보험법 시행령 별표2, 같은 법 시행규칙 제16조·별표6).

언제 생기나요	내가 내는 몫
건강보험이 정한 진료 순서를 따르지 않고 병원을 이용했을 때	그 진료비 전부를 내요
건강보험이 내 주는 상한 금액을 넘는 비용일 때	넘는 금액을 내가 내요
같은 목적의 다른 진료보다 비싸 건강보험 재정에 부담이 큰 항목(고가 장비 등)일 때	70%에서 100% 사이로 내요
급여가 제한되거나 정지된 경우	그 진료비를 100% 내요

정해진 절차를 지키지 않거나 표의 경우에 해당하면 전액 본인부담이 될 수 있어요. 다만 항목 자체는 여전히 급여라서 비급여와는 다르게 계산돼요.

선별급여는 왜 본인부담이 높나요?

선별급여는 효과나 경제성을 더 지켜보거나 이용을 관리하려고 급여에 넣은 진료라서, 다른 급여보다 환자가 내는 비율을 높게 정할 수 있어요(국민건강보험법 제41조의4·제44조).

그 비율은 보건복지부가 항목마다 고시로 정하는데, 진료비의 100%를 넘지 않아요. 처음 실시한 날부터 5년마다 다시 평가해 급여를 계속할지 정해요(같은 법 시행령 제18조의4).

2026년 2월 19일 시행령 개정으로 적정한 이용을 관리할 필요가 있는 진료도 선별급여로 정할 수 있게 됐어요. 이 사유로 지정된 진료를 관리급여라고 불러요.

도수치료는 2026년 7월 1일부터 관리급여가 됐고, 환자가 95%를 내요(보건복지부 보도자료 2026-07-01).

본인부담상한제와 실손보험에서는 어떻게 다르게 계산되나요?

본인부담상한제에는 급여 진료에서 낸 본인부담금을 더하지만, 선별급여와 전액 본인부담으로 낸 돈은 더하지 않아요. 비급여도 처음부터 들어가지 않아요(국민건강보험법 제44조, 같은 법 시행령 제19조).

본인부담상한제는 1년 동안 낸 급여 본인부담금(본인일부부담금)이 정해진 상한을 넘으면 넘은 만큼 국민건강보험공단이 부담하는 제도예요. 상한은 이 본인일부부담금으로만 계산하고, 2인실·3인실 입원료 같은 일부 항목도 빼요.

구분	본인부담상한제	지금 실손 표준약관
보통의 급여 본인부담금	대부분 더해요. 2인실·3인실 입원료 같은 일부는 빠져요	급여 실손(기본형)에서 돌려받아요. 상한제로 돌려받을 수 있는 금액은 빼요
전액 본인부담	더하지 않아요	입원은 전액 본인부담금을 본인부담금에 넣고, 통원은 일부 본인부담금만 적어 두었어요
선별급여	더하지 않아요	관리급여는 급여 진료의 자기부담 비율로 계산한다고 금융위원회가 설명했어요
비급여	들어가지 않아요	급여 실손이 아니라 비급여 특약에서 돌려받아요

지금의 실손 표준약관(2026년 5월 6일 개정)은 급여 실손 기본형에 중증 비급여 특약과 비중증 비급여 특약을 따로 붙이는 구조예요(보험업감독업무시행세칙 별표15 실손의료보험).

도수치료처럼 비급여였다가 관리급여로 바뀐 진료는, 이미 실손에 가입한 사람에게도 급여 진료의 자기부담 비율(내가 내는 비율)이 적용된다고 금융위원회가 설명했어요(금융위원회 실손보험개혁방안 주요 Q&A, 2025-04-01).

이 표는 현행 표준약관 기준이고, 실제 처리는 가입한 시기의 약관에 따라 달라요. 진료비 세부내역서에서 항목이 급여인지 비급여인지 먼저 보면 급여 실손으로 계산되는지 비급여 특약으로 계산되는지 가늠할 수 있어요.

근거 자료

• 국민건강보험법 제41조·제41조의4·제44조 (2026-10-08 시행)
• 국민건강보험법 시행령 제18조의4·제19조, 별표2 (2026-10-01 시행), 같은 법 시행규칙 제16조·별표6 (2026-09-28 시행)
• 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조·별표2 (2026-04-15 개정)
• 보험업감독업무시행세칙 별표15 실손의료보험 표준약관 기본형 제3조·붙임1 (2026-05-06 개정)
• 보건복지부 보도자료 「도수치료 관리급여 7월 1일 시행, 국민 의료비 부담 완화」, 2026-07-01
• 금융위원회 「실손보험개혁방안 주요 Q&A」, 2025-04-01

관련 글 도수치료가 관리급여로 바뀌면, 실손보험에서는 어떻게 돌려받을까? · 실손 청구에 진료비 세부내역서를 꼭 떼야 할까? · 5세대 실손보험, 새로 보장되는 것과 빠지는 것은 무엇일까?

※ 이 글은 일반적인 제도·법령 정보이며, 개별 계약의 보장 여부는 가입 시기와 약관에 따라 달라질 수 있습니다.

배진현 최종 수정 2026-10-22