2016년 1월 1일 이후 가입한 실손이라면 우울증·공황장애·ADHD 같은 일부 정신질환의 급여 진료비 중 본인이 낸 부분을 돌려받을 수 있어요(자기부담금 제외). 비급여 진료비는 2009년 10월 이후 표준 실손 어디에서도 보장하지 않아요.
- 정신과 진료비는 어떤 경우에 실손에서 나오나요?
- 가입 시기마다 무엇이 다른가요?
- 어떤 질환이 보장되고 어떤 질환은 빠지나요?
- 비급여 상담이나 심리검사도 실손으로 돌려받을 수 있나요?
- 2016년 전에 가입했다면 어떻게 확인하나요?
- 실손에서 빠지는 정신과 진료비는 어디서 부담을 덜 수 있나요?
정신과 진료비는 어떤 경우에 실손에서 나오나요?
정신과 진료비는 실손에 가입한 시기와 진단받은 병에 따라 받을 수 있는지가 정해져요. 같은 우울증 진료라도 2015년 12월에 가입한 실손과 2016년 1월에 가입한 실손은 결과가 달라요.
표준약관은 금융감독원이 정해 모든 보험회사가 같은 문구로 쓰는 실손 약관이에요.
2016년 1월 1일 전에 가입한 표준 실손은 치매를 뺀 정신질환을 보장하지 않았어요. 약관이 바뀐 뒤 2016년 1월 1일 이후 가입한 계약부터 일부 정신질환이 보장 대상이 됐어요(금융감독원 보도자료, 2015-12-29).
보장되는 것은 건강보험이 적용되는 급여 진료비뿐이에요. 급여는 건강보험공단이 일부를 내 주는 진료이고, 비급여는 환자가 전액 내는 진료예요. 가입 시기는 몇 번 더 나뉘어요.
가입 시기마다 무엇이 다른가요?
보장 범위가 바뀐 때는 세 번이에요. 2016년 1월에 보장이 처음 생겼고, 2019년 1월에 수면장애가 더해졌어요. 2026년 5월에 나온 5세대에는 태아 때 가입한 아이의 발달장애 보장이 들어 있어요.
정신질환 보장은 가입한 시기에 따라 달라져요
실손은 판매 시기에 따라 1~5세대로 나눠 불러요. 2009년 9월 이전에 가입한 1세대 실손은 회사마다 약관이 달랐어요.
표준약관은 2009년 10월에 처음 만들어졌으니(금융감독원, 2015-12-29), 그 전 계약은 내 약관의 보상하지 않는 사항을 직접 봐야 해요.
4세대(2021년 7월~)와 5세대(2026년 5월~)도 급여 진료비만 보장하는 구조는 같아요. 5세대는 태아 때 가입한 경우 발달장애(F80~F89) 급여 진료비를 18세까지 보장해요(금융위원회 보도자료, 2026-05-04).
어떤 질환이 보장되고 어떤 질환은 빠지나요?
2016년 이후 가입 계약도 모든 정신질환을 보장하지는 않아요. 질병코드는 진단서에 적히는 병의 분류 번호이고, 정신질환은 F로 시작해요.
표준약관에서는 정신 및 행동장애(F04~F99)를 통째로 빼 두고, 아래 코드의 급여 진료비만 예외로 다시 보장해요.
| 질병코드 | 실손에서 돌려받는지 |
|---|---|
| F04~F09, F20~F29 (기억상실, 조현병·편집증 등) | 급여 진료비를 돌려받아요 |
| F30~F39 (우울증, 조울증 등) | 급여 진료비를 돌려받아요 |
| F40~F48 (공황장애, 외상후 스트레스장애 등) | 급여 진료비를 돌려받아요 |
| F51 (뇌 손상 같은 몸의 원인 없이 생기는 수면장애) | 2019년 1월부터 급여 진료비를 돌려받아요 |
| F90~F98 (ADHD, 틱장애 등) | 급여 진료비를 돌려받아요 |
| F10~F19, F50, F52~F89, F99 (알코올·약물, 섭식장애, 성격장애, 지적장애, 발달장애 등) | 돌려받지 못해요 (5세대 실손에 태아 때 가입했다면 발달장애는 예외) |
치매(F00~F03)는 표준약관에서는 처음부터 제외 범위에 들지 않았어요(금융감독원, 2015-12-29). ADHD와 틱장애에는 나이 조건이 따로 붙어 있지 않아요(실손 표준약관).
보장 여부는 진료비 영수증이 아니라 진단서에 적힌 질병코드로 정해져요. 같은 병원, 같은 증상이라도 코드가 다르면 결과가 달라질 수 있어요.
비급여 상담이나 심리검사도 실손으로 돌려받을 수 있나요?
정신질환과 관련한 비급여 진료비는 2009년 10월 이후 표준 실손 어디에서도 보장하지 않아요. 2016년에 약관을 바꿀 때부터 건강보험이 적용되는 급여 진료비만 보장하도록 범위를 정했어요.
3세대부터 따로 생긴 비급여 특약도 정신 및 행동장애(F04~F99)를 예외 없이 빼요. 5세대의 중증·비중증 비급여 특약도 마찬가지예요(현행 실손 표준약관).
정신과의 상담 치료나 검사라도 건강보험이 적용되는 급여 항목이면 보장 대상이 될 수 있어요. 같은 날 받은 진료라도 영수증의 급여 칸과 비급여 칸이 나뉘고, 급여 칸의 본인부담금이 청구 대상이에요.
2016년 전에 가입했다면 어떻게 확인하나요?
2016년 전에 가입한 계약은 갱신만으로 새 보장이 붙지 않아요. 정신질환 보장은 2016년 1월 1일 이후 가입한 계약에만 붙는 보장이에요(금융감독원 보도자료, 2015-12-29).
수면장애(F51)를 더한 2019년 개정은 2009년 10월 이후 가입한 기존 계약에도 적용된다고 발표됐어요(금융감독원 보도자료, 2018-12-10).
다만 2016년 전 계약의 약관에는 정신질환 예외 조항 자체가 없어요. 그래서 이 계약에서 수면장애 진료비가 실제로 어떻게 처리되는지는 딱 잘라 말하기 어려워요.
재가입 조건이 있는 계약은 재가입할 때 그 시점에 판매하는 실손으로 바뀌어요(실손 표준약관 제22조). 내 계약이 어느 약관을 따르는지는 아래 네 자리에서 드러나요.
| 볼 자리 | 알 수 있는 것 |
|---|---|
| 실손 가입일 (갱신일이 아니라 처음 가입한 날) | 2016년 1월 1일 전 약관인지, 뒤 약관인지 |
| 약관의 보상하지 않는 사항 | '정신 및 행동장애'를 빼는 문구가 있는지, 예외로 돌려주는 질병코드는 무엇인지 |
| 진단서·처방전의 질병코드 (F로 시작) | 내 질병코드가 돌려받는 코드에 드는지 |
| 진료비 영수증의 급여·비급여 칸 | 청구할 수 있는 금액(급여 진료비 중 내가 낸 몫) |
실손에서 빠지는 정신과 진료비는 어디서 부담을 덜 수 있나요?
실손에서 돌려받지 못하는 정신과 진료비라도, 급여 진료비 중 내가 낸 몫은 건강보험의 본인부담상한제로 일부를 돌려받을 수 있어요. 1년 동안 낸 급여 본인부담금이 개인별 상한액을 넘으면, 넘은 금액을 건강보험공단이 부담하는 제도예요(국민건강보험법 시행령 제19조).
비급여 진료비는 이 제도에서도 빠져요. 선별급여와 전액본인부담 진료비도 계산에 들어가지 않아요(국민건강보험공단 안내).
| 실손에서 돌려받지 못하는 진료비 | 대신 부담을 덜어 주는 제도 |
|---|---|
| 2016년 전에 가입한 실손에서 빠진 급여 진료비 | 본인부담상한제로 일부를 돌려받을 수 있어요 |
| 실손이 돌려주지 않는 질환(알코올·섭식장애 등)의 급여 진료비 | 본인부담상한제로 일부를 돌려받을 수 있어요 |
| 병원에서 받은 비급여 상담·심리검사 | 실손으로도, 본인부담상한제로도 돌려받지 못해요 |
| 병원 밖 상담센터의 심리상담 | 전국민 마음투자 지원사업으로 1:1 상담 8회를 지원받을 수 있어요 |
비급여 진료비를 다른 보험에서 돌려받을 수 있는지는 그 보험의 약관에 달려 있어요. 증권의 특약 이름과 약관의 보상하지 않는 사항에 '정신 및 행동장애' 문구가 있는지 보면 그 계약의 범위를 알 수 있어요.
마음투자 지원사업은 우울·불안으로 상담이 필요하다고 인정받은 사람이 대상이에요. 인정은 정신건강복지센터 같은 기관의 의뢰서, 정신과 전문의의 진단서·소견서, 국가건강검진 우울 검사 결과 등으로 받아요. 복지로나 주소지 주민센터에서 신청하고, 2026년 사업은 예산이 떨어지면 일찍 마감돼요.
- 금융감독원 「보험업감독업무시행세칙」 [별표 15] 실손의료보험 표준약관 2010.3.29판·2015.11.1판·2016.1.1판·2017.3.22판·2018.11.6판·2021.7.1판·현행(2026.9.10 시행)판과 부칙 (국가법령정보센터, 2026-10-13 확인)
- 금융감독원 보도자료 「2016.1.1.부터 개정 실손의료보험 표준약관 시행」 (2015-12-29)
- 금융감독원 보도자료 「실손의료보험 표준약관 개정(2019.1.1.부터 시행 예정)」 (2018-12-10)
- 금융위원회 보도자료, 5세대 실손의료보험 출시 (2026-05-04)
- 「국민건강보험법 시행령」 제19조, 국민건강보험공단 본인부담액상한제 안내 (2026-10-15 확인)
- 서울특별시 복지분야 누리집 「심리상담 바우처사업 안내」 (2026-02-20 수정, 2026-10-15 확인)
※ 이 글은 일반적인 제도·법령 정보이며, 개별 계약의 보장 여부는 가입 시기와 약관에 따라 달라질 수 있습니다.
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