5세대 실손보험, 새로 보장되는 것과 빠지는 것은 무엇일까?

5세대 실손은 임신·출산과 발달장애 급여 의료비를 새로 보장하고, 비중증 비급여에서는 도수치료 같은 근골격계 물리치료·체외충격파·비급여 주사·미등재 신의료기술을 뺐어요.

• 5세대 실손은 4세대와 보장 범위가 어떻게 다른가요?
• 중증 비급여와 비중증 비급여는 어떻게 나뉘나요?
• 병원비 중 내가 내는 몫은 어떻게 달라졌나요?
• 보장에서 빠진 치료는 어떻게 처리되나요?
• 보험료 할인과 할증은 어디에 붙나요?

5세대 실손은 4세대와 보장 범위가 어떻게 다른가요?

2026년 5월 6일부터 팔리는 5세대 실손은 4세대보다 새로 보장하는 것과 빼는 것이 함께 생겼어요. 급여는 건강보험이 병원비 일부를 대신 내 주는 진료이고, 비급여는 건강보험이 적용되지 않아 환자가 전액 내는 진료예요.

구분	무엇인가요
새로 돌려받게 된 것	임신·출산과 발달장애의 급여 의료비, 그리고 중증 비급여로 큰 병원에 입원했을 때 1년 동안 내가 내는 돈의 상한
돌려받지 못하게 된 것	비중증 비급여 가운데 도수치료·체외충격파·증식치료 같은 근골격계 물리치료, 비급여 주사, 아직 정식 목록에 오르지 않은 새 의료기술(미등재 신의료기술)
앞으로 빠지기로 한 것	안전성과 효과를 다시 따졌을 때 '권고하지 않음' 평가를 받은 비급여 치료
그대로인 것	급여 입원비 중 내가 내는 20%, 중증 비급여를 돌려받는 방식, 미용·성형처럼 원래 빠져 있던 항목

임신·출산은 진단코드가 O로 시작하는 급여 의료비예요. 산모가 분만예정일로부터 280일 이전에 가입한 경우에 보장돼요. 280일은 보통의 임신 기간과 비슷한 길이예요.

발달장애는 진단코드 F80~F89에 해당하는 급여 의료비예요. 태아일 때 가입한 계약에 한해 보험나이 18세까지 보장돼요(금융위원회 2026-05-06).

의료기술 재평가는 한국보건의료연구원이 쓰이는 의료기술의 안전성과 효과를 다시 따지는 일이에요. 여기서 '권고하지 않음'(D등급)을 받은 비급여는 두 특약 모두에서 빼기로 했어요. 빠진 치료와 새로 생긴 상한은 비급여를 두 갈래로 나눈 데서 나와요.

중증 비급여와 비중증 비급여는 어떻게 나뉘나요?

산정특례 대상 질환을 치료하는 비급여는 중증, 그 밖의 비급여는 비중증이에요. 산정특례는 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환처럼 건강보험이 본인부담을 크게 낮춰 주는 병을 말해요.

보건당국이 산정특례 대상 질환을 바꾸면 실손도 따라서 바뀌어요(금융위원회 2026-05-06). 중증 비급여는 특약1에서 돌려받고, 그 병 때문에 생긴 것이 분명한 합병증 치료비까지 돌려받아요. 비중증 비급여는 특약2에서 돌려받아요.

같은 비급여라도 어떤 병을 치료했는지에 따라 돌려주는 특약이 달라요

두 특약은 골라서 가입할 수 있어서, 5세대 계약은 아래 네 가지 가운데 하나예요(금융위원회·금융감독원 5세대 실손보험 Q&A 5번).

가입한 것	돌려받는 치료비
기본 계약만	급여 치료비
기본 계약 + 특약1	급여 치료비와 중증 비급여 치료비
기본 계약 + 특약2	급여 치료비와 비중증 비급여 치료비
기본 계약 + 특약1 + 특약2	급여 치료비와 비급여 치료비 전부

내 계약에 어느 특약이 붙었는지는 보험증권의 가입 담보 목록에 나와 있어요. 어느 특약에서 보장되느냐에 따라 내가 내는 몫도 달라져요.

병원비 중 내가 내는 몫은 어떻게 달라졌나요?

급여 입원은 4세대처럼 20%를 내가 내요. 급여 통원은 내가 낸 급여 본인부담금을 두고 아래 세 금액을 셈해, 가장 큰 금액을 내 몫으로 빼요.

• 본인부담금 × 건강보험 본인부담률(급여 진료비 중 건강보험공단이 내 주지 않는 비율)
• 본인부담금의 20%
• 최소 금액: 병·의원 1만 원, 종합·상급종합병원 2만 원

세 금액 가운데 가장 큰 금액을 내 몫으로 빼요(금융위원회 2026-05-06 예시)

금융위원회 예시에서는 병원 통원 급여 진료비 50만 원 중 내가 20만 원을 내 본인부담률이 40%예요. 그 40%인 8만 원이 가장 커서 이를 빼고 12만 원을 받아요. 비급여에서 내가 내는 몫, 곧 자기부담금은 특약마다 달라요.

내가 내는 몫	중증(특약1)	비중증(특약2)
입원	30%	50%
통원	30%와 3만 원 중 큰 금액	50%와 5만 원 중 큰 금액
1년 동안 내가 내는 돈의 상한	500만 원(종합·상급종합병원 입원)	상한이 없어요

특약1로 종합·상급종합병원에 입원해 1년 동안 낸 자기부담금이 500만 원을 넘으면, 넘는 몫은 실손이 내 줘요.

특약2는 내 몫이 4세대 30%에서 50%로 오르고, 보장 한도도 낮아졌어요(금융위원회 2026-05-06). 비율이 오른 것과 달리, 아예 빠진 치료도 있다는 점이 4세대와 다른 점이에요.

보장에서 빠진 치료는 어떻게 처리되나요?

비중증 비급여로 받은 도수치료·체외충격파·증식치료와 비급여 주사는 5세대 특약2에서 보험금이 나오지 않아요. 이 치료들은 과잉진료 우려가 크다는 이유로 특약2에서 빠졌어요(5세대 실손보험 Q&A 2번).

특약2에서 빠졌다고 5세대 어디에서도 보장되지 않는 것은 아니에요. 어떤 병을 치료했는지, 그 치료가 건강보험 목록에 올랐는지에 따라 다른 특약이나 건강보험에서 처리돼요.

빠진 치료	다른 자리에서 처리되는 길
산정특례 질환을 치료하며 받은 도수치료·체외충격파·증식치료·비급여 주사	특약1(중증)에서 보장돼요(금융위원회 2026-05-06 참고1)
도수치료(2026년 7월 1일부터)	관리급여가 돼 5세대에서도 급여로 계산돼요(Q&A 6번)
미등재 신의료기술	특약1에서만 보장되고, 보건당국 심사를 거쳐 비급여로 오르면 특약2에서도 보장돼요(Q&A 2번)

관리급여는 건강보험 목록에 올리되 환자가 진료비의 95%를 내도록 정한 진료예요. 미등재 신의료기술은 아직 건강보험 목록에 오르지 않은 새 의료기술이에요.

특약1이 내 계약에 붙어 있는지는 보험증권의 가입 담보 목록에서 볼 수 있어요. 보험료 할인·할증도 특약마다 붙는 자리가 달라요.

보험료 할인과 할증은 어디에 붙나요?

5세대의 비급여 보험료 할인·할증은 특약2에만 붙고, 특약1에는 붙지 않아요. 직전 1년 동안 특약2에서 받은 보험금에 따라 다음 해 특약2 보험료가 다섯 단계로 매겨져요(금융위원회 2026-05-06).

무사고 할인도 따로 붙어요. 직전 2년 동안 특약2에서 보험금을 받지 않았다면, 다음 1년 동안 기본 계약과 가입한 특약 전체 보험료가 10% 할인돼요.

할인·할증은 둘 다 특약2에서 받은 보험금을 보지만, 보는 기간과 적용 범위가 달라요

근거 자료

• 금융위원회 보도자료 「5월 6일부터 치료비 부담이 큰 중증질환의 보장을 강화하고, 보험료는 낮춘 5세대 실손의료보험이 새롭게 출시·판매됩니다」 (2026-05-06) 및 참고1 「5세대 실손의료보험 주요 내용」
• 금융위원회·금융감독원 「5세대 실손보험 Q&A」 (2026-05) 2·5·6번

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※ 이 글은 일반적인 제도·법령 정보이며, 개별 계약의 보장 여부는 가입 시기와 약관에 따라 달라질 수 있습니다.

배진현 최종 수정 2026-10-15