급성심근경색증·허혈성심장질환 진단비, 무엇이 다를까?

확인한 약관에서 급성심근경색증 진단비는 I21~I23, 허혈성심장질환 진단비는 I20~I25를 보장해요. 협심증(I20)은 허혈성심장질환 범위에만 들어요.

• 급성심근경색증 진단비와 허혈성심장질환 진단비는 각각 어떤 병까지 보장하나요?
• 협심증이나 만성 허혈심장병 진단을 받으면 어느 진단비에 드나요?
• 두 진단비는 어떤 검사로 진단을 확정하나요?
• 심장 수술이나 약물 치료를 받으면 산정특례로 본인부담이 줄어드나요?
• 청구하기 전에 진단서와 약관에서 무엇을 확인해야 하나요?

급성심근경색증 진단비와 허혈성심장질환 진단비는 각각 어떤 병까지 보장하나요?

두 진단비의 범위는 이름이 아니라 약관 별표의 분류표에 적힌 코드로 정해져요. 허혈성심장질환 진단비는 급성심근경색증 진단비보다 넓은 코드 범위를 받아요.

심장 혈관이 좁아져 협심증 진단을 받는 경우가 있어요. 같은 심장 혈관 병인데 허혈성심장질환 진단비 범위에는 들고, 급성심근경색증 진단비 범위에는 들지 않아요. 협심증 코드 I20이 급성심근경색증 분류표에 없기 때문이에요.

진단서의 코드(병 이름)	확인한 약관에서 든 범위
I20 협심증	허혈성심장질환 진단비 범위에만 들어요
I21 급성심근경색증	두 진단비 범위에 모두 들어요
I22 후속심근경색증	두 진단비 범위에 모두 들어요
I23 급성심근경색증 후 특정 현존 합병증	두 진단비 범위에 모두 들어요
I24 기타 급성 허혈심장질환	허혈성심장질환 진단비 범위에만 들어요
I25 만성 허혈심장병	허혈성심장질환 진단비 범위에만 들어요

허혈은 심장 근육에 피가 충분히 가지 않는 상태를 말해요. 급성심근경색증은 심장 혈관이 막혀 심장 근육이 손상된 병이에요. 이 표는 생명보험·손해보험 약관을 하나씩 확인한 범위예요.

협심증이나 만성 허혈심장병 진단을 받으면 어느 진단비에 드나요?

협심증(I20), 기타 급성 허혈심장질환(I24), 만성 허혈심장병(I25) 진단은 허혈성심장질환 진단비 범위에만 들어요. 진단서 코드가 I21~I23이어야 급성심근경색증 진단비 범위에도 들어요.

협심증 진단 뒤에 심근경색이 와서 새로 진단을 받는 경우도 있어요. 이때 급성심근경색증 진단비는 새 진단서의 코드가 I21~I23인지에 따라 따로 정해져요.

같은 진단비를 몇 번까지 주는지는 약관마다 다를 수 있어요. 가입한 진단비 조항의 지급 사유 문구를 보면 알 수 있어요.

두 진단비는 어떤 검사로 진단을 확정하나요?

두 진단비는 같은 검사를 바탕으로 진단을 확정해요(확인한 생보·손보 약관의 진단확정 조항). 진단은 병력과 함께 아래 검사 등을 바탕으로 내려져야 해요.

• 심전도(심장의 전기 신호를 기록하는 검사)
• 심장초음파
• 관상동맥(심장동맥)촬영술
• 혈액으로 심장 근육 손상 수치를 보는 심장효소검사

관상동맥은 심장 근육에 피를 대는 혈관이에요. 병력은 지금까지 앓은 병과 증상이 어떻게 이어졌는지를 말해요. 목록 끝에 '등'이 붙어 있어서, 이 넷만 인정한다는 뜻은 아니에요.

사망해서 이런 검사를 할 수 없었다면 예외가 있어요. 보험기간 중 진단이나 치료를 받던 기록이 있거나, 부검감정서에 사인이 확정 또는 추정돼 있으면 진단확정으로 볼 수 있어요. 어떤 기록까지 인정하는지는 약관마다 조금씩 달라요.

심장 수술이나 약물 치료를 받으면 산정특례로 본인부담이 줄어드나요?

허혈심장질환(I20~I25) 치료를 위해 고시 별첨 2에 정한 수술이나 약제투여를 받으면, 최대 30일 동안 산정특례가 적용돼요(보건복지부고시 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 별표3, 2026-07-31 시행).

산정특례가 적용되면 환자는 요양급여비용 총액의 5%를 내요. 요양급여비용은 건강보험이 적용되는 진료비를 말해요. 이 제도는 진단비 지급과는 따로 정해져요.

무엇을 받았을 때	적용 기간
경피적 관상동맥확장술·스텐트삽입술 같은 고시에 정한 수술	최대 30일이에요
고시에 정한 주사제(Alteplase·Tenecteplase·Urokinase) 투여	최대 30일이에요
심장이식술, 복잡 선천성 심기형	최대 60일이에요
진단만 받고 위 수술·약을 받지 않은 경우	이 기준에는 들지 않아요

심장질환 산정특례는 따로 등록하지 않아도 병원이 진료비를 청구할 때 적용돼요(국민건강보험공단 산정특례 안내). 수술 이름과 약 이름은 고시의 별첨 2에 하나씩 적혀 있어요.

청구하기 전에 진단서와 약관에서 무엇을 확인해야 하나요?

진단서의 질병분류기호와 내 약관 별표의 분류표를 나란히 놓으면 어느 진단비 범위에 드는지 보여요. 질병분류기호는 진단서에 적히는 코드로, 한국표준질병·사인분류(KCD)를 따라요.

앞으로 질병분류가 바뀌면, 확인한 약관에서는 진단받은 당시의 분류로 판단해요. 한 번 지급 여부가 정해지면 나중에 분류가 바뀌어도 다시 판단하지 않아요.

자료	왜 보나요
진단서(질병분류기호가 적힌 것)	코드가 I20~I25 중 어디인지로 범위가 정해져요
심전도·심장효소검사·관상동맥촬영 결과지	진단을 확정한 바탕이 무엇인지 보여 줘요
보험증권과 약관 별표의 분류표	가입한 진단비 이름과 그 범위의 코드를 봐요
사망한 경우 진료 기록이나 부검감정서	검사를 못 했을 때 진단확정을 판단하는 자료예요

진단비 이름이 같아도 가입 시기에 따라 분류표의 기준이 되는 KCD 차수가 다를 수 있어요. 증권과 함께 받은 약관의 분류표 머리말에서 기준 차수를 확인해요.

근거 자료

• 손해보험 건강보험 약관(2026-02-02부터 적용) 급성심근경색증진단비·허혈성심장질환진단비 특별약관 제3조, 별표-질병관련7·8 (2026-10-24 확인)
• 생명보험 건강보험 약관(2024-04-01판) 급성심근경색증·허혈성심장질환 진단보장 주계약 제2-2조, 제2-2조의2, 별표2-3 (2026-10-24 확인)
• 보건복지부고시 제2026-162호 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(2026-07-31 시행) 제4조, 별표3, 별첨2
• 국민건강보험공단 「본인일부부담금 산정특례 제도」 안내 (2026-10-24 확인)

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※ 이 글은 일반적인 제도·법령 정보이며, 개별 계약의 보장 여부는 가입 시기와 약관에 따라 달라질 수 있습니다.

배진현 최종 수정 2026-10-24